Приложение 3. Заявление о выдаче удостоверения гражданину, получившему или перенесшему лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалиду вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений
гражданам, подвергшимся воздействию
радиационных аварий и катастроф"

__________________________________________________

(наименование органа социальной поддержки населения)

__________________________________________________

(ФИО полностью)

проживающей(его) _________________________________

дом. тел. _________________ раб. тел. ________________

Заявление

Прошу выдать удостоверение ______________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

в соответствии с приказом МЧС РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Минфина РФ от 8 декабря 2006 г. N 728/832/166н "Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы".

Паспорт заявителя: серия _______ N __________ выдан ________________________________

____________________________________________________________________ _____________.

Сведения о представителе заявителя: ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _____________,

почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________,

наименование, номер, серия и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, сведения об организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________,

наименование, номер, серия и дата выдачи документа, подтверждающего полномочия представителя, сведения об организации, его выдавшей

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________.

Обо всех обстоятельствах, влияющих на оформление и выдачу удостоверения (выезд за пределы Чукотского автономного округа на постоянное место жительства) обязуюсь письменно известить о них (наименование органа социальной поддержки населения)

____________________________________________________________________ _____________

в течение 20 дней со дня наступления соответствующего обстоятельства.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

(дата)		(подпись заявителя)		(представителя заявителя)