Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации по Постановлению Правительства Российской Федерации от 22 февраля 2012 года N 142

Приложение 2
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
компенсации военнослужащим, гражданам,
призванным на военные сборы, и членам их семей,
пенсионное обеспечение которых осуществляется
Пенсионным фондом Российской Федерации"

___________________________________________________

(наименование органа социальной поддержки населения)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной компенсации по Постановлению Правительства Российской Федерации от 22 февраля 2012 года N 142

____________________________________________________________________ ______________

(Фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства: ________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства - места регистрации,

____________________________________________________________________ _____________

фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

____________________________________________________________________ _____________

(Фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _____________

(почтовый адрес места жительства - места регистрации, фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

3. Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию:

по категории ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную компенсацию)

в соответствии с _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

(Правила выплаты ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат", военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.02.2012 г. N 142)

4. Прошу доставлять установленную мне ежемесячную денежную компенсацию через:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(указываются сведения об организации, выбранной заявителем для доставки ежемесячной денежной компенсации: наименование организации федеральной почтовой связи, наименование и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета гражданина в этой организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:
Перечень	шт.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

5. Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, имеющего право на получение ежемесячной денежной компенсации):

1) _________________________________________________________________________ __

(степень родства) (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________

серия _________________________ N ____________________________________________

выдан _______________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________________ __

(степень родства) (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________

серия _________________________ N ____________________________________________

выдан _______________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________________ __

(степень родства) (Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность ____________________________________________

серия _________________________ N ____________________________________________

выдан _______________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной денежной компенсации.

	Дата			Подпись заявителя

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

____________________________________________________________________ _______

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста