Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 2
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление гражданам субсидий на
оплату жилого помещения и коммунальных услуг"

В Филиал ГБУ "ЧОКЦСОН"

от гражданина(ки) _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________

_____________________________________________

(домашний телефон)

_____________________________________________

(рабочий телефон)

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п\п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан	Наличие мер социальной поддержки, компенсаций
		Заявитель
			Х
			Х
			Х
			Х
			Х

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу:

____________________________________________________________________ ______________

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

____________________________________________________________________ ______________

(указать организацию, через которую будет осуществляться перечисление субсидии гражданину)

Мною предоставлены документы и копии документов в количестве - ______ шт., в том числе:

о принадлежности к членам семьи - ______ шт.;

об основании пользования жилым помещением - ______ шт.;

о доходах членов семьи - ______ шт.;

о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ______ шт.;

о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - ______ шт.;

о регистрации по месту жительства - ______ шт.;

о гражданстве - ______ шт.

Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления).

В течение одного месяца после изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) обязуюсь представить подтверждающие документы в отдел социальной поддержки населения в ________________ районе.

Я предупрежден, что предоставление субсидии мне и членам моей семьи может быть приостановлено при условии:

а) неуплаты мною текущих платежей за жилое помещение и (или) коммунальные услуги в течение 2 месяцев;

б) невыполнения мною условий соглашения по погашению задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг.

в) несвоевременного предоставления уполномоченному органу документов, подтверждающих изменение обстоятельств в семье.

Даю согласие органам социальной поддержки населения Чукотского автономного округа на обработку и использование моих персональных данных, в процессе предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

С установленными Правилами предоставления субсидий, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 года N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

	/		/	"____" ____________ 20___ года.
(подпись заявителя)		(Ф.И.О.)		(дата)

Заявление и документы в количестве _______ листов приняты.

В соответствии с пунктом 12 Правил предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 14.12.2005 N 761 заявитель освобожден от предоставления всех или части документов.

	/		/	"____" ____________ 20___ года.
(подпись заявителя)		(Ф.И.О.)		(дата)