Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 8 ноября 2016 г. N 564

"Приложение 1
к Порядку предоставления
единовременной социальной выплаты
на приобретение жилого помещения
семьям, имеющим детей

Начальнику Департамента социальной

политики Чукотского автономного округа

от гражданина

______________________________________

______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

______________________________________

______________________________________

Контактный телефон:

______________________________________

Заявление
о включении в список семей, имеющих право на получение единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей

Прошу включить меня ______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ______________

(дата рождения)

документ, удостоверяющий личность ____________________ серия _________,

(вид документа)

номер ___________, выдан

____________________________________________________________________ ______________,

(дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

"____" __________________ ______ г., зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:

____________________________________________________________________ ______________,

(полный адрес регистрации по жительства)

фактически проживающий по адресу: _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

и членов моей семьи (указываются сведения о членах семьи):

1. _________________________________________________________________________ ____,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: серия __________ N ________________,

выдан ____________________________________ "____" ___________ ______ г.,

зарегистрирован по месту жительства по адресу: __________________________________

____________________________________________________________________ _________,

фактически проживает по адресу: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

родственные отношения ________________________________________________________;

2. _________________________________________________________________________ ____,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: серия __________ N ________________,

выдан ____________________________________ "____" ___________ ______ г.,

зарегистрирован по месту жительства по адресу: __________________________________

____________________________________________________________________ _________,

фактически проживает по адресу: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

родственные отношения ________________________________________________________;

3. _________________________________________________________________________ ____,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: серия __________ N ________________,

выдан ____________________________________ "____" ___________ ______ г.,

зарегистрирован по месту жительства по адресу: __________________________________

____________________________________________________________________ _________,

фактически проживает по адресу: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

родственные отношения ________________________________________________________;

4. _________________________________________________________________________ ____,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: серия __________ N ________________,

выдан ____________________________________ "____" ___________ ______ г.,

зарегистрирован по месту жительства по адресу: __________________________________

____________________________________________________________________ _________,

фактически проживает по адресу: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

родственные отношения ________________________________________________________;

5. _________________________________________________________________________ ____,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: серия __________ N ________________,

выдан ____________________________________ "____" ___________ ______ г.,

зарегистрирован по месту жительства по адресу: __________________________________

____________________________________________________________________ _________,

фактически проживает по адресу: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

родственные отношения ________________________________________________________;

6. _________________________________________________________________________ ____,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность: серия __________ N ________________,

выдан ____________________________________ "____" ___________ ______ г.,

зарегистрирован по месту жительства по адресу: __________________________________

____________________________________________________________________ _________,

фактически проживает по адресу: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

родственные отношения ________________________________________________________

в список семей, имеющих право на получение единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей (далее - единовременная социальная выплата, список).

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида)

установлена категория "ребенок-инвалид", что подтверждается ___________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указываются наименование и реквизиты документа, подтверждающего наличие у ребенка инвалидности)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ______________

при наличии жилого помещения указать вид права (пользование или собственность) и адрес занимаемого жилого помещения

Единовременную социальную выплату планирую направить на приобретение жилого помещения в _________________________________________________________________________ ______________.

(указать населенный пункт в составе муниципального района (городского округа), в котором состоит на учете в качестве нуждающегося в жилых помещениях, заполняется собственноручно)

Я и члены моей семьи согласны на исключение нас из списка после получения единовременной социальной выплаты, а также в случаях, если не обратимся за получением Сертификата в срок до 5 ноября 2016 года либо до истечении срока действия Сертификата мы не заключим договор купли-продажи жилого помещения и не направим его на государственную регистрацию права собственности в территориальный орган федерального органа исполнительной власти, уполномоченный в области государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним, государственного кадастрового учета недвижимого имущества, ведения государственного кадастра недвижимости.

(фамилия, имя, отчество заявителя)		(подпись)		(дата)
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего дееспособного члена семьи)		(подпись)		(дата)
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего дееспособного члена семьи)		(подпись)		(дата)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ____,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

(вид, серия, номер, орган, выдавший документ)

проживающий по адресу: _________________________________________________________,

действующий за себя и в качестве законного представителя своих несовершеннолетних детей

____________________________________________________________________ ____________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

(вид, серия, номер, орган, выдавший документ)

проживающий по адресу: _________________________________________________________,

____________________________________________________________________ ____________,

(фамилия, имя, отчество)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

(вид, серия, номер, орган, выдавший документ)

проживающий по адресу: _________________________________________________________,

а также совершеннолетние дееспособные члены моей семьи

____________________________________________________________________ ____________,

(фамилия, имя, отчество)

документ удостоверяющий личность _______________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

(вид, серия, номер, орган, выдавший документ)

проживающий по адресу: _________________________________________________________,

____________________________________________________________________ ____________,

(фамилия, имя, отчество)

документ удостоверяющий личность _______________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

(вид, серия, номер, орган, выдавший документ)

проживающий по адресу: _________________________________________________________,

даем согласие на обработку персональных данных и на получение Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа, находящимся по адресу: 689000, г. Анадырь, ул. Беринга, д. 20, данных, необходимых для проверки представленных мною сведений и восполнения отсутствующей информации, от соответствующих органов государственной власти и органов местного самоуправления, предприятий, учреждений и организаций всех форм собственности.

Данные о представителе

____________________________________________________________________ ____________,

(фамилия, имя, отчество)

документ удостоверяющий личность ________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

(вид, серия, номер, орган, выдавший документ)

____________________________________________________________________ ____________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

Настоящим подтверждаем, что давая такое согласие, мы действуем своей волей и в своих интересах.

Согласие дается нами для включения в список семей, имеющих право на получение единовременной социальной выплаты на приобретение жилого помещения семьям, имеющим детей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении наших персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с нашими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания нами до отзыва его нашим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Приложение (указывается перечень документов, приложенных к заявлению):

1. __________________________________________________________________;

2. __________________________________________________________________;

3. __________________________________________________________________

Подтверждаем, что я и члены моей семьи ознакомлены с порядком и условиями получения единовременной социальной выплаты и обязуемся их выполнять.

(фамилия, имя, отчество заявителя)		(подпись)		(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны (заполняется членами семьи):

фамилия, имя, отчество заявителя)		(подпись)		(дата)
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего дееспособного члена семьи)		(подпись)		(дата)
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего дееспособного члена семьи)		(подпись)		(дата)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

4. _________________________________________________________________________ ______

5. _________________________________________________________________________ ______

Регистрационный номер заявления: __________________________________________________

Общее количество листов: __________________________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: ______________________________________

Дата приема заявления: "____" ______________ 20___ г.

Подпись, фамилия, имя, отчество должностного лица _________________________________".