Приложение 1. Заявление о выдаче законному представителю разрешения на получение денежного вклада несовершеннолетнего (подопечного)

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения законному
представителю на получение денежного
вклада несовершеннолетнего (подопечного)"

Начальнику Отдела социальной поддержки населения

в _________________________________________________________

Управления социальной поддержки населения Департамента

социальной политики Чукотского автономного округа от гражданина

__________________________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу:

__________________________________________________________

Контактный телефон: ________________________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на получение денежного вклада моего _______________________ (сына/дочери, подопечного, совершеннолетнего недееспособного гражданина) ______________________________ (Ф.И.О. несовершеннолетнего, совершеннолетнего недееспособного гражданина) ________ года рождения с принадлежащего мне (ему) счета в банке ___________________, счет N _________________ в сумме _________________________________________ (рублей).

Денежные средства будут направлены на приобретение для меня (ребенка, подопечного, совершеннолетнего недееспособного гражданина):

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Обязуюсь в срок до ________ представить в Отдел социальной поддержки населения в ________________________________ документы, подтверждающие расходование средств в моих интересах (моего ребенка, подопечного, совершеннолетнего недееспособного гражданина).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

3. _________________________________________________________________________ _____

4. _________________________________________________________________________ _____

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество)

____________ ________ N _____________ выдан ___________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

____________________________________________________________________ __________

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ __________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения в _____________________ районе, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ________________________________________________, моих персональных данных и персональных данных (сына, дочери, опекаемого, совершеннолетнего недееспособного гражданина)

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели получения разрешения на получение денежного вклада несовершеннолетнего (подопечного).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

----------------------- (линия отреза) -----------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________ ___

2. _________________________________________________________________________ ___

3. _________________________________________________________________________ ___

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ______________________________

Общее количество листов _______________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста __________________________________________

Дата приема заявления "___" ____________ 20___ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)