Приложение 1. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение 1
к Административному регламенту Департамента
социальной политики Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги "Назначение и
выплата единовременного пособия беременной жене
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву"

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

от _______________________________________

(Ф.И.О. полностью)

зарегистрированной по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

фактически проживающей по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

Контактный телефон ______________________

Заявление
о назначении и выплате единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Прошу назначить мне единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.

Паспорт: серия ___________ N __________ выдан ________________________________

____________________________________________________________________ ________

(кем и когда выдан)

Сведения о представителе заявителя

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О. полностью)

____________________________________________________________________ ________

(адрес регистрации)

____________________________________________________________________ ________

(адрес фактического проживания, контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность _______________ серия _____ номер _____________

____________________________________________________________________ ________

(кем выдан, дата выдачи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

Назначенное пособие прошу перечислять в

____________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________

(наименование банка, номер отделения, номер подразделения)

на счет по вкладу N ___________________________________________________________

(номер лицевого счета получателя)

или через почтовое отделение __________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан ______________________________

____________________________________________________________________ _____,

(когда и кем)

проживающая по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, г. Анадырь, ул. Беринга, д. 20, а также его структурном подразделении - Отделе социальной поддержки населения _________ Управления социальной поддержки населения Департамента социальной политики Чукотского автономного округа, расположенной по адресу: Чукотский автономный округ, _________________________ моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели назначения и выплаты пособия

____________________________________________________________________ _____

(наименование пособия)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: _________________________________________

Общее количество листов: _________________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: ______________________________

Дата приема заявления: "___" ________________ 20__ г.

____________________________________________________________________ ____________

подпись и фамилия, имя, отчество должностного лица принявшего документы