Приложение 1. Заявление о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячного пособия на ребенка
военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву"

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

от ________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

проживающей(его) по адресу:

________________________________________

________________________________________

Контактный телефон ________________________

Заявление
о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Прошу назначить ежемесячное пособие на моего ребенка (детей) военнослужащего, проходящего военную службу по призыву:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Данные свидетельства о рождении	Место жительства	Место фактического проживания

Паспорт: серия __________ N ___________ выдан ______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(кем и когда выдан)

Сведения о представителе заявителя

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. полностью)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(адрес места жительства, контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность ________________ серия _________ номер ___________

____________________________________________________________________ ______________

(кем выдан, дата выдачи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

Назначенное пособие прошу перечислять в

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(название банка, номер ОСБ, номер подразделения)

на счет по вкладу N ________________________________________________________________

(номер лицевого счета получателя)

или через почтовое отделение _______________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан _____________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения в ______________________________ районе, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ____________________________________________________________ моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели назначения и выплаты пособия

____________________________________________________________________ ____________

(наименование пособия)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ __________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5._________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ___________________________________

Общее количество листов: __________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: _______________________

Дата приема заявления: "___" _________________ 20__ г.

____________________________________________________________________ __________

подпись и фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего документы