Приложение 1. Заявление о заключении социального контракта

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Заключение социальных контрактов с
малоимущими семьями Чукотского
автономного округа"

В __________________ Филиал ГБУ "ЧОКЦСОН"

__________________________________________

(Ф.И.О.) заявителя

адрес регистрации:

__________________________________________

__________________________________________

адрес фактического проживания:

__________________________________________

__________________________________________

СНИЛС ___________________________________

Паспортные данные

__________________________________________

__________________________________________

ИНН ______________________________________

Контактный телефон: ________________________

Заявление
о заключении социального контракта

Я, ________________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя) прошу оказать моей семье государственную социальную помощь на основе социального контракта и назначить ежемесячное социальное пособие (единовременное социальное пособие) ___________________________________________________________________ (указать вид социального пособия и причины необходимости её предоставления) в рамках ведомственной целевой программы "Реализация мер социальной поддержки семей, имеющих детей" Подпрограммы "Социальная поддержка семей и детей" Государственной программы "Социальная поддержка населения Чукотского автономного округа на 2014 - 2018 годы", утверждённой Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 21 октября 2013 года N 404.

Паспорт заявителя:

серия _______ N ____________ выдан _______________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Дата рождения, место рождения ____________________________________________________

Сведения о представителе заявителя:

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _____________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

____________________________________________________________________ _____________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия, дата выдачи документа, кем выдан, дата, место рождения)

____________________________________________________________________ _____________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Все совершеннолетние члены семьи заявителя согласны на заключение социального контракта:

1. _________________________________ (ФИО) _____________________ (подпись)

2. _________________________________ (ФИО) _____________________ (подпись)

3. _________________________________ (ФИО) _____________________ (подпись)

4. _________________________________ (ФИО) _____________________ (подпись)

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и предоставление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения социального пособия. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи с целью обследования материально-бытовых условий проживания семьи для составления соответствующего акта представителями филиала ГБУ "ЧОКЦСОН" не возражаю.

Денежные средства прошу перечислить ______________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указывается счёт, открытый в кредитной организации или почтовый адрес заявителя)

Сведения о реквизитах счёта, открытого в кредитной организации:

____________________________________________________________________ _____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

4. _________________________________________________________________________ ______

5. _________________________________________________________________________ ______

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден(а).

Дата __________ Подпись заявителя (представителя заявителя) _________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя, отчество),

______________________ серия ____________ N _______________________,

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _________________________________________________________________________ __

(выдан когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку в _________________________________________ (наименование филиала ГБУ "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения"), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, _______________________________ моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели назначения и выплаты меры социальной поддержки

____________________________________________________________________ _____________

(наименование меры социальной поддержки)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие)

Расписка

От _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)

1.__________________________________________________________________ _;

2.__________________________________________________________________ _;

3.__________________________________________________________________ _.

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _____________________

Общее количество листов ______________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ________________________________

Дата приёма заявления "___" _______________ 20___ г.

________________ (подпись специалиста) _____________________ (Ф.И.О. специалиста)