Приложение 1. Заявление о назначении и выплате единовременного пособия при рождении ребенка

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного
пособия при рождении ребенка"

Руководителю филиала ГБУ "ЧОКЦСОН"

от ____________________________________

_______________________________________

(Ф.И.О. заявителя полностью)

проживающего(ей) по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

Контактный телефон: _____________________

Заявление
о назначении и выплате единовременного пособия при рождении ребенка

Прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка:

Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	Данные свидетельства о рождении	Место жительства	Место фактического проживания

Паспорт: серия ________ N ___________ выдан ___________________________________

Сведения о месте постоянной регистрации

____________________________________________________________________ _________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры)

Сведения о месте фактического проживания

____________________________________________________________________ _________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, квартиры)

Сведения о представителе заявителя

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. полностью)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(адрес места жительства, контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность ____________ серия ________ номер ___________

____________________________________________________________________ _________

(кем выдан, дата выдачи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ __

2. _________________________________________________________________________ __

3. _________________________________________________________________________ __

4. _________________________________________________________________________ __

5. _________________________________________________________________________ __

Назначенное пособие прошу перечислить в _______________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(название банка, номер ОСБ, номер подразделения)

на счет по вкладу N ___________________________________________________________

(номер лицевого счета получателя)

или через почтовое отделение __________________________________________________

Дата _______________

Подпись заявителя _________________

(Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки)

Я, _________________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. полностью)

подтверждаю, что я нигде не работал(а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О., подпись)

(Не заполняется в случае подачи заявления в электронной форме)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ________ N ___________ выдан __________________________________

____________________________________________________________________ _______,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

настоящим даю свое согласие на обработку в ___________________________________

____________________________________________________________________ ________

(наименование районного филиала)

расположенном по адресу: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для мели назначения и выплаты пособия

____________________________________________________________________ ________

(наименование пособия)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------------ (линия отреза) -----------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) _________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________ _

2. _________________________________________________________________________ _

3. _________________________________________________________________________ _

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _____________________________

Общее количество листов _____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ________________________________________

Дата приема заявления "___" _____________ 20___ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)