Приложение 1. Заявление на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно ребенка (детей), переданного под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 2 мая 2017 г. N 798 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту Департамента
социальной политики Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Оплата стоимости проезда к месту отдыха и обратно
ребенка (детей), переданного под опеку (попечительство)
в приемную или патронатную семью, детей (в том числе
усыновленных) опекунов (попечителей), приемных
родителей из числа пенсионеров, не работающих
по трудовым договорам и служебным контрактам"
(с изменениями от 2 мая 2017 г.)

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

_____________________________________________

_____________________________________________

(Ф.И.О. опекуна (попечителя), приемного родителя)

_____________________________________________

(адрес)

Заявление

Прошу оплатить стоимость проезда к месту проведения отдыха и обратно подопечному (приемному, кровному) ребенку ____________________ г.р. по маршруту: ___________________________________ с _______________________ (дата отъезда в отпуск) по ________________________ (дата прибытия из отпуска).

С Положением о порядке оплаты стоимости проезда к месту отдыха и обратно ребенка (детей), переданного под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, детей (в том числе усыновленных) опекунов (попечителей), приемных родителей из числа пенсионеров, не работающих по трудовым договорам и служебным контрактам, ознакомлен.

Обязуюсь сдать авансовый отчет и оригиналы документов, подтверждающих фактически произведенные расходы, в территориальный орган опеки и попечительства в течение трёх дней после возвращения из отпуска к месту жительства.

Причитающиеся мне денежные средства прошу перечислить на счет N ____________________ в ___________________________ (через почтовое отделение _______________).

(Дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

право на оплату стоимости проезда (период)
Согласовано
(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

в
			(подпись)		(ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество)

________________ ____________ N _____________ выдан ____________________________

____________________________________________________________________ ___________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:_____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ______________________________________________________, моих персональных данных и персональных данных моего (ей) подопечного (приёмного ребёнка) ________________________________________________________ (Ф.И.О. опекаемого (приёмного, кровного ребёнка) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели оплаты стоимости проезда к месту отдыха и обратно ребенка (детей), переданного под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, детей (в том числе усыновленных) опекунов (попечителей), приемных родителей из числа пенсионеров, не работающих по трудовым договорам и служебным контрактам.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего опекаемого (приёмного, кровного ребёнка), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)

____________________________________________________________________ __________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ___________________________

Общее количество листов ___________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста _____________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)