Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 8 декабря 2016 г. N 605

"Приложение 1
к Порядку реализации мероприятий
ведомственной целевой программы
"Развитие социальной поддержки отдельных
категорий граждан" Подпрограммы
"Социальная поддержка отдельных категорий
граждан" Государственной программы
"Социальная поддержка населения Чукотского
автономного округа на 2014 - 2018 годы"

Заявление
о предоставлении единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи, компенсации)

В ____________________________________________

(наименование учреждения)

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Сведения о документе, удостоверяющем личность

____________________________________________________________________ ____________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата и место рождения ____________________________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания, месте фактического проживания

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Сведения о пенсионном удостоверении

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Сведения об установлении инвалидности

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Категория получателя единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи, компенсации)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Контактный телефон ______________________________________________________________

2. Сведения о трудовой деятельности (прекращении трудовой деятельности)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

3. Сведения о представителе

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество)

Сведения о документе, удостоверяющем личность

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата и место рождения ___________________________________________________________

Сведения о месте жительства, месте пребывания, месте фактического проживания:

____________________________________________________________________ ____________

(почтовый индекс, наименование населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Контактный телефон ______________________________________________________________

4. Вид единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи, компенсации) ________

____________________________________________________________________ ____________

5. Сведения о совокупном доходе (заполнить при необходимости)

____________________________________________________________________ ____________

6. Способ получения единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи, компенсации) (нужное подчеркнуть):

почтовый перевод;

перечисление на счёт, открытый в кредитной организации;

по расходному ордеру.

7. Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(наименование кредитной организации, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), код причины постановки на учет (КПП), номер лицевого счета)

8. К заявлению прилагаю следующие документы:

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

	(дата)		(подпись заявителя)		расшифровка подписи

9. Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________, настоящим даю свое согласие на обработку в _________________________________________ (наименование учреждения) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах. Согласие дается мною для цели получения единовременной выплаты (ежемесячной социальной помощи) __________________________________________________ (вид единовременной выплаты, ежемесячной социальной помощи или компенсации)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество и подпись лица, давшего согласие)

Данные, указанные в заявление, соответствуют представленным заявителем документам.

	(дата)		(подпись специалиста учреждения)		расшифровка подписи

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Расписка

От _________________________________________________________________________ _____

(Фамилия, Имя, Отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

3. _________________________________________________________________________ _____

Регистрационный номер заявления _________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста учреждения _________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

_______________ (подпись специалиста) _________________________ (Ф.И.О. специалиста)