Приложение N 1

Приложение N 1
к Постановлению Администрации
городского округа Анадырь
от 20.12.2016 г. N 807

Главе Администрации городского округа Анадырь

______________________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Заявление
на предоставление разрешения на осуществление земляных работ

1. Заказчик

____________________________________________________________________ _________

(юридический адрес организации, номер телефона)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество ответственного исполнителя (от заказчика),
должность, номер телефона)

2. Прошу разрешить для осуществления земляных работ по

____________________________________________________________________ _________

(наименование и вид работ)

временно занять земельный участок площадью, расположенный по адресу:

____________________________________________________________________ _________

3. Запрашиваемые сроки _______________________________________________________

Обязательства:

1. Подрядная организация

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(юридический адрес, фамилия, имя, отчество руководителя, номер телефона, подпись)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество ответственного за производство земляных работ
(от подрядчика), должность, номер телефона, подпись)

____________________________________________________________________ _________

(лицензия на право выполнения работ)

2. Организация, которая будет осуществлять восстановительные работы

____________________________________________________________________ _________

(юридический адрес, номера телефона и договора)

Перечень документов, необходимых для выдачи разрешения:

- копия документа, удостоверяющего личность заявителя;

- доверенность, подтверждающая полномочия лица, обратившегося в интересах заявителя;

- копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица (физического лица в качестве индивидуального предпринимателя);

- копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации;

- утвержденный проект производства работ (или разрешение на строительство) с приложением схемы места производства работ (топографическая съемка в масштабе 1:500);

- календарный график производства работ;

- гарантийное обязательство (письмо) о восстановлении заявителем благоустройства (дорожные покрытия, зеленые насаждения и другие элементы) с указанием сроков восстановления;

- в случае если осуществление земляных работ влияет на организацию дорожного движения производитель работ, должен предоставить схему движения транспорта и пешеходов, утвержденную владельцем дорог;

- акт о состоянии благоустройства территории до начала работ, подписанный юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем), осуществляющим производство работ, и владельцем территории, где планируется проведение земляных работ с приложением материалов фотосъемки земельного участка до проведения земляных работ и (или) материалов видеозаписи.

Гарантируем по данному объекту выполнение. Данный объект полностью обеспечен необходимыми материалами, рабочей силой, механизмами, автотранспортом, сигнальными ограждениями (при необходимости пешеходные мостики или трапы с поручнями в местах перехода), предупреждающими средствами безопасности (дорожные знаки, красные фонари и тому подобное) и документацией, при проведении работ в темное время суток объект будет обеспечен освещением по периметру участка проведения работ и временных знаков, полное восстановление благоустройства территории после окончания работ в соответствии с условиями разрешения на проведение земляных работ.

Ответственным за производство земляных работ приказом от "____" __________ 20___ г. N _______ назначен ___________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество, контактный телефон, подпись).

Адрес организации-заказчика ____________________________________________________

Расчетный счет ______________________________ в ________________________________.

БИК ___________________ ИНН _________________________ КПП ____________________.

Код по ОКПО __________________________________________________________________.

"____" ___________ 20___ г.
		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

М.П.