Приложение. Заявление о выплате единовременного денежного пособия детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лицам, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя, - выпускникам организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в которых они обучались и воспитывались за счет средств окружного бюджета, выпускникам организаций, осуществляющих образовательную деятельность, обучавшихся по очной форме обучения по основным профессиональным образовательным программам за счет средств окружного бюджета и (или) по программам профессиональной подготовки...

Приложение
к Порядку выплаты единовременного денежного пособия
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей,
лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
лицам, потерявших в период обучения обоих родителей или
единственного родителя, - выпускникам организаций для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей, в которых они обучались
и воспитывались за счет средств окружного бюджета, выпускникам
организаций, осуществляющих образовательную деятельность,
обучавшихся по очной форме обучения по основным профессиональным
образовательным программам за счет средств окружного бюджета
и (или) по программам профессиональной подготовки по профессиям
рабочих, должностям служащих за счет средств окружного бюджета

Директору

__________________________________________

(наименование организации)

от ________________________________________

(фамилия, имя отчество,

__________________________________________

дата рождения,

__________________________________________

адрес места жительства, паспортные данные)

Заявление.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 2 Закона Чукотского автономного округа от 12 сентября 2016 года N 91-ОЗ "О дополнительных мерах по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя, и порядке их реализации на территории Чукотского автономного округа" прошу выплатить мне единовременное денежно пособие в сумме 10 000 (десять тысяч) рублей в связи с окончанием

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________.

(пребывания/обучения, наименование организации)

Денежные средства прошу перечислить на мой счет N _______________________________

в _________________________________________________________________________ _____.

(реквизиты кредитной организации)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ____

2. _________________________________________________________________________ ____

	(дата)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(Ф.И.О. полностью)

паспорт серия ___________ N ___________________ выдан ____________________________

____________________________________________________________________ ____________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

настоящим даю свое согласие на обработку в ________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

(наименование организации)

расположенном (ой) по адресу: Чукотский автономный округ ___________________________

____________________________________________________________________ ____________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели назначения и выплаты единовременного денежного пособия детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лицам, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя, - выпускникам организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в которых они обучались и воспитывались за счет средств окружного бюджета, выпускникам организаций, осуществляющих образовательную деятельность, обучавшихся по очной форме обучения по основным профессиональным образовательным программам за счет средств окружного бюджета и (или) по программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих за счет средств окружного бюджета.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки)

____________________________________________________________________ _________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________ __

2. _________________________________________________________________________ __

3. _________________________________________________________________________ __

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _____________________________

Общее количество листов _____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ________________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

	(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)