Приложение 1. Заявление на включение в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений в Чукотском автономном округе

Приложение 1
к Административному регламенту Департамента
социальной политики Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Включение в список детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, а также лиц
из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, подлежащих обеспечению
жилыми помещениями специализированного
жилищного фонда по договорам найма
специализированных жилых помещений"

В Департамент социальной политики

Чукотского автономного округа

от ___________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу: ___________

_____________________________________

_____________________________________

документ, удостоверяющий личность

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

СНИЛС _____________________________

Контактный телефон: __________________

Заявление

Прошу включить меня (моего подопечного) ___________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус ребенка)

в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений в Чукотском автономном округе.

(дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

4. _________________________________________________________________________ ______

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласовано

________________

(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения
в
			(подпись)		(ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ___,

(Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ________ N ____________ выдан ____________________________________

____________________________________________________________________ __________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ __________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения в

_____________________ районе, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

моих персональных данных и персональных данных моего(ей) (опекаемого (ой), приёмного ребёнка) _________________________________________________________________________ _____

(ФИО несовершеннолетнего)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели включения в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений в Чукотском автономном округе.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ___________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ____________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________ ____

2. _________________________________________________________________________ ____

3. _________________________________________________________________________ ____

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _______________________________

Общее количество листов ________________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ___________________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)