Приложение 2. Заявление на предоставление государственной услуги "Регистрация тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним"

Приложение 2
к Административному регламенту Департамента
промышленной и сельскохозяйственной политики
Чукотского автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных и иных
машин и прицепов к ним"

В государственную инспекцию гостехнадзора

Департамента промышленной и сельскохозяйственной

политики Чукотского автономного округа

_______________________________________________

Заявление

Я _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Представляя нижеследующие документы, прошу _____________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Приложения _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Сведения о собственнике машины

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество)

Дата и место рождения ___________________________________________________________

(число, месяц, год, регион, район, область)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________

(наименование,

____________________________________________________________________ ____________

серия, номер, когда, кем выдан)

Проживающий ___________________________________________________________________

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица,

____________________________________________________________________ ____________

дом, корпус, квартира)

Телефон ________________________________________________________________________

Сведения о машине

Регистрационные знаки ____________________________________________________________

Марка (предприятия-изготовитель) ___________________________________________________

Год выпуска ______________________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) _____________________________________________________________

Двигатель N ________________________ Мощность (л.с.) _______________________________

Коробка передач N ________________________________________________________________

Основной ведущий мост (мосты) N __________________________________________________

Цвет ______________ Паспорт машины ______________________________________________

(серия, номер, кем, когда выдан)

Представитель собственника

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения _________________________________ Документ, удостоверяющий личность

(число, месяц, год)

____________________________________________________________________ ____________

(республика, край, область, район, населенный пункт, улица, дом,

____________________________________________________________________ ____________

корпус, квартира)

Доверенность ____________________________________________________________________

(когда, кем выдана, номер реестра)

(оборотная сторона)

Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении

____________________________________________________________________ ____________

Выданы:

1. Государственный регистрационный знак тип _________________________

код ______________ N ________________________ серия ________________

2. Свидетельство о регистрации серия ____________ N __________________

3. Паспорт машины серия ____________ N _____________________________

4. Иные документы _________________________________________________

"____" ____________ 20___ г. Подпись заявителя _______________