Приложение 3. Акт государственного технического осмотра машины (сверки)

Приложение 3
к Административному регламенту Департамента
промышленной и сельскохозяйственной политики
Чукотского автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных и иных
машин и прицепов к ним"

Акт
государственного технического осмотра машины (сверки)

"____" ____________ 20___ г.

Мною, государственным инспектором гостехнадзора

____________________________________________________________________ ____________

(наименование инспекции гостехнадзора, И., О., Фамилия)

проведен государственный технический осмотр машины владельца

____________________________________________________________________ ____________

(И., О., Фамилия владельца, его полный адрес)

Марка ______________________ Заводской N ________________________________________

Год выпуска ___________ Государственный регистрационный знак ______________________

Двигатель N ____________________ Коробка передач N _______________________________

Основной ведущий мост (мосты) N _________________________________________________

Наработка с начала эксплуатации _________________________________________ моточасов

Состоит на учете в инспекции гостехнадзора

____________________________________________________________________ ____________

(наименование инспекции)

Обнаружены технические неисправности ____________________________________________

Заключение _____________________________________________________________________

(исправна, неисправна)

Эксплуатация запрещена с изъятием

____________________________________________________________________ ____________

(свидетельство о прохождении государственного технического осмотра, регистрационный знак)

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора
		(подпись)		(И., О., Фамилия)
М.П.
Копию акта получил
		(подпись)		(И., О., Фамилия)

После устранения неисправностей необходимо представить машину на повторный технический осмотр по адресу:

____________________________________________________________________ ____________

(число, месяц, год, адрес проведения технического осмотра)

имея на руках копии настоящего акта.

Повторный технический осмотр пройден "____" ____________ 20___ г.

Заключение _____________________________________________________________________

(исправна, неисправна)

Государственный инженер-инспектор гостехнадзора
		(подпись)		(И., О., Фамилия)

Свидетельство о прохождении государственного технического осмотра (государственный регистрационный знак) получил

Серия _______________ N ______________________________

(должность)		(подпись)		(И., О., Фамилия)