Приложение 4. Заявление на предоставление государственной услуги "Регистрация тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним"

Приложение 4
к Административному регламенту Департамента
промышленной и сельскохозяйственной политики
Чукотского автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных и иных
машин и прицепов к ним"

В государственную инспекцию гостехнадзора

Департамента промышленной и сельскохозяйственной

политики Чукотского автономного округа

от _______________________________________________

полное наименование юридического лица - собственника

_________________________________________________

машины и его юридический адрес

Заявление

Прошу _________________________________________________________________________

излагается суть просьбы и основание

____________________________________________________________________ ____________

указывается наименование машины, марка

____________________________________________________________________ ____________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

3. _________________________________________________________________________ _____

Данные машины:

Год выпуска _____________ Завод-изготовитель ______________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Зав. N машины (рамы) ____________________________________________________________

Двигатель N ________________________ Мощность (л.с.) ______________________________

Основной ведущий мост (мосты) N _________________________________________________

Коробка передач N _______________________________________________________________

Паспорт машины: серия _______________ N _________________________________________

Цвет _________________________________________________________________________ __

Оформление доверяется провести

____________________________________________________________________ ____________

(Фамилия, Имя, Отчество,

____________________________________________________________________ ____________

наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)

Подпись руки которого _______________________________________________ удостоверяем

Руководитель предприятия __________________________ /фамилия/

Главный бухгалтер _________________________________ /фамилия/

М.П.

"____" ____________ 20___ г.

(оборотная сторона)

Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении

____________________________________________________________________ ____________

Выданы:

1. Государственный регистрационный знак тип _________________________

код ______________ N ________________________ серия ________________

2. Свидетельство о регистрации серия ____________ N __________________

3. Паспорт машины серия ____________ N _____________________________

4. Иные документы _________________________________________________

Доверенное лицо _____________________________________ /подпись/

"____" ____________ 20___ г.