Приложение. Заявление на получение компенсации стоимости путёвок в оздоровительные лагеря, в санаторно-курортные организации при наличии медицинских показаний и проезда в случае самостоятельного приобретения путёвок и оплаты проезда опекунами (попечителями), приемными родителями или патронатными воспитателями детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лицами из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 8 августа 2017 г. N 311 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку компенсации стоимости путевок
в оздоровительные лагеря, в санаторно-курортные
организации при наличии медицинских показаний и
проезда в случае самостоятельного приобретения
путевок и оплаты проезда опекунами (попечителями),
приемными родителями или патронатными воспитателями
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, или лицами из числа детей-сирот и
детей, оставшихся без попечения родителей
(с изменениями от 8 августа 2017 г.)

В Департамент социальной политики

Чукотского автономного округа

от ________________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу: _______________

__________________________________________

__________________________________________

документ, удостоверяющий личность

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

__________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Контактный телефон: ________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу предоставить социальную поддержку в виде компенсации стоимости самостоятельно приобретенной путевки в оздоровительный лагерь/санаторно-курортное учреждение (нужное подчеркнуть) на меня/ моего подопечного, приёмного ребёнка (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество ребёнка, дата рождения, статус)

с оплатой проезда по маршруту ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________.

Сведения о представителе заявителя:

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ____________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания,

номер телефона)

____________________________________________________________________ ____________

(наименование документа, удостоверяющего личность,

номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

____________________________________________________________________ ____________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя,

номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Денежные средства прошу перечислить

____________________________________________________________________ ____________

(указывается счет, открытый в кредитной организации,

или почтовый адрес заявителя)

Сведения о реквизитах счета, открытого в кредитной организации:

____________________________________________________________________ ____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

3. _________________________________________________________________________ _____

4. _________________________________________________________________________ _____

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласовано

____________________________________

(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

	в
				(подпись)		(Ф.И.О.)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _,

(Ф.И.О. полностью)

паспорт серия __________ N _________ выдан ____________________________________

____________________________________________________________________ _________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения в __________________________________________________________________ районе,

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, ___________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

моих персональных данных и персональных данных моего(ей) (опекаемого (ой), приёмного ребёнка) _________________________________________________________________________ ___

(ФИО несовершеннолетнего)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели получения компенсации стоимости путевок в оздоровительные лагеря, в санаторно-курортные организации при наличии медицинских показаний и проезда в случае самостоятельного приобретения путевок и оплаты проезда опекунами (попечителями), приемными родителями или патронатными воспитателями детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, или лицами из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером __________________________

Общее количество листов __________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ____________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)