Приложение 2. Заявление о проведении государственной экспертизы условий труда

Приложение 2
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Осуществление государственной
экспертизы условий труда"

Форма заявления о проведении

государственной экспертизы условий труда

В Департамент социальной политики

Чукотского автономного округа

г. Анадырь, ул. Беринга, д. 20

Заявление

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

____________________________________________________________________ ______________

(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (при наличии)

Просит провести государственную экспертизу __________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(объект государственной экспертизы условий труда)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование и индивидуальный номер рабочего места работодателя, профессии (должности) работника, занятого на данном рабочем месте, с указанием структурного подразделения работодателя (при наличии), в отношении условий труда которого осуществляется государственная экспертиза условий труда, сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда (при наличии)

____________________________________________________________________ ______________

(сведения об оплате государственной экспертизы условий труда в случае ее проведения в целях оценки качества проведения специальной оценки условий труда)

____________________________________________________________________ ______________

(в случае, если объектом государственной экспертизы условий труда является оценка качества, то дополнительно указываются сведения об организации (организациях), проводившей специальную оценку условий труда)

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(перечень приложений, в соответствии с п. 11 приказа Минтруда от 12.08.2014 г. N 549Н)

(дата)		(подпись)		(расшифровка)