Приложение 3. Заключение государственной экспертизы условий труда

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Осуществление государственной
экспертизы условий труда"

Форма

Департамент социальной политики Чукотского автономного округа

ул. Беринга, д. 20, г. Анадырь, Чукотский автономный округ, 689000,

e-mail: info@dsp.chukotka-gov.ru, факс 2-44-05, телефон: 6-60-93, 6-22-75

Утверждаю

Руководитель государственной экспертизы

______________________________________

(инициалы, фамилия)

Заключение N __________

На основании _____________________________________________________________________

(основание для государственной экспертизы условий труда с указанием даты регистрации)

____________________________________________________________________ ______________

(данные о заявителе, судебном органе, государственной инспекции труда - полное наименование (для юридических лиц), фамилия, имя, отчество (при наличии) (для физических лиц), почтовый адрес)

в период с _______ по _______ проведена государственная экспертиза

____________________________________________________________________ ______________

(объект государственной экспертизы условий труда)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование работодателя или его обособленного подразделения, в отношении условий труда на рабочих местах которого проводится государственная экспертиза условий труда)

____________________________________________________________________ ______________

(сведения о рабочих местах, в отношении условий труда на которых проводится государственная экспертиза условий труда (индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте)

____________________________________________________________________ ______________

(перечень документов, представленных в составе оснований для государственной экспертизы условий труда и (или) полученных в соответствии с пунктом 13 приказа Минтруда России от N 549н "Об утверждении порядка проведения государственной экспертизы условий труда")

____________________________________________________________________ ______________

(сведения об организации (организациях), проводившей специальную оценку условий труда)

____________________________________________________________________ ______________

В результате проведенной государственной экспертизы условий труда сделаны следующие выводы: _________________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ______________

(должность) (подпись) (Ф.И.О. государственного эксперта (члена экспертной комиссии)

____________________________________________________________________ ______________

(должность) (подпись) (Ф.И.О. государственного эксперта (члена экспертной комиссии)

Заключение получил _______________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность, дата)