Приложение 1. Заявление о регистрации в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Чукотского автономного округа

Приложение 1
к Административному регламенту

В Департамент промышленной

и сельскохозяйственной политики

Чукотского автономного округа

________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего (ей) по адресу:

________________________________________

________________________________________

_________________________________________

паспорт: серия __________ N _______________

выдан ___________________________________

_________________________________________

ИНН _____________________________________

Заявление

Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Чукотского автономного округа, для осуществления следующих видов услуг:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(указываются виды ветеринарных услуг)

Приложение:

1. Копия документа, подтверждающего профессиональную квалификацию.

2. Копия документа, удостоверяющего личность.

Выписку из Реестра специалистов в области ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью на территории Чукотского автономного округа, прошу:

_____* выдать на руки при личном обращении;

_____* направить почтовой связью по адресу:

(* нужное отметить)

"_____" _________________ 20___ г.

__________________________ (подпись заявителя)

Документы приняты:

"_____" _________________ 20___ г.

Регистрационный N ________ __________________________ (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления ___________________

Заявление и документы гр. _____________________________________ на ___ листах

	принял
			(подпись)		(Ф.И.О.)		(дата)