Приложение 4. Заявление о перечислении денежных средств, предусмотренных законом Чукотского автономного округа от 16 февраля 2005 года N 12-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки некоторых категорий граждан в Чукотском автономном округе"

Информация об изменениях:

Наименование изменено. - Приказ Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 26 марта 2018 г. N 498

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к Административному регламенту Департамента
социальной политики Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление дополнительных мер социальной
поддержки некоторым категориям граждан"

(с изменениями от 26 марта 2018 г.)

______________________________________________________

(наименование отдела социальной поддержки населения)

от ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _______________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

(почтовый индекс, район, населенный пункт,

улица, номер дома и квартиры, телефон)

Заявление
о перечислении денежных средств, предусмотренных законом Чукотского автономного округа от 16 февраля 2005 года N 12-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки некоторых категорий граждан в Чукотском автономном округе"

1. Прошу причитающиеся мне денежные средства в виде:

		Компенсации расходов на оплату стоимости санаторно-курортного лечения один раз в два года (при наличии медицинских противопоказаний к санаторно-курортному лечению);

Компенсация расходов на оплату стоимости услуг местной телефонной связи;

Компенсация расходов на оплату стоимости установки квартирного телефона;

Компенсация расходов на оплату стоимости сбора за пользование объектами водных биологических ресурсов;

Компенсация расходов на оплату стоимости государственной пошлины за предоставление лицензии (разрешения) на пользование объектами водных биологических ресурсов;

Бесплатный проезд к месту проведения отдыха на территории Российской Федерации и обратно один раз в два года;

		Компенсация расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг лицам, награжденным знаком "Житель блокадного Ленинграда", за исключением лиц, являющихся инвалидами;

Освобождение от уплаты взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

перечислять через:

- организацию федеральной почтовой связи по адресу:

____________________________________________________________________ ____________;

(указывается индекс, округ, район, город, поселок (село), улица, номер дома, номер квартиры (комнаты), по которому должна доставляться выплата)

кредитную организацию ___________________________________________________________

(указывается полное наименование кредитной организации)

на счет N ________________________________________________________________________

(указывается номер счета получателя)

на карту _________________________________________________________________________

(указывается номер карты получателя)

Реквизиты кредитной организации:

ИНН _________________________________________________________________________ ___

КПП _________________________________________________________________________ ___

БИК _________________________________________________________________________ ___

Кор.счет ________________________________________________________________________

2. Прошу осуществлять доставку указанной выплаты в пункте 1 настоящего заявления законному представителю, сведения о котором указаны в разделе 2 заявления о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки в соответствии с Законом Чукотского автономного округа от 16 февраля 2005 года N 12-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки некоторых категорий граждан в Чукотском автономном округе".

(число, месяц, год)		(подпись)		(расшифровка подписи)