Приложение 13. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 13
к Административному регламенту Департамента
социальной политики Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково") медицинских
организаций (за исключением медицинских организаций,
подведомственных федеральным органам исполнительной
власти, государственным академиям наук, а также
медицинской деятельности, предусматривающей оказание
услуг по высокотехнологичной медицинской помощи)"

Регистрационный N ____________________ от ______________________

заполняется сотрудником Департамента

В Департамент социальной политики

Чукотского автономного округа

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")*

Регистрационный N __________________________ лицензии на осуществление медицинской деятельности от "____" ________________________ 20____ г., предоставленной _____________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности прилагается опись документов согласно приложению 2.

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя)

"___" ______________ 20___ г. ____________________ (подпись)

М.П.

* Далее - медицинская деятельность.

** Нужное указать.