Раздел I

I. В связи с (нужное указать):

____ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____ реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

____ изменением наименования лицензиата;

____ изменением адреса места нахождения лицензиата;

____ изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

____ изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

____ изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

____ прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, указанным в лицензии на осуществление медицинской деятельности;

____ прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
2.	Оригинал действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности
3.	Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности
4.	Доверенность