Раздел I

I. B связи с (нужное указать):

____ реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

____ реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

____ изменением наименования лицензиата;

____ изменением адреса места нахождения лицензиата;

____ изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

____ изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;

____ изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате (лицензиатах)	Сведения о правопреемнике лицензиата (измененные сведения)
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется); данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан ________________________ ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ N ____________________________ Адрес ________________________ ______________________________	Выдан ________________________ ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ N ____________________________ Адрес ________________________ ______________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ N ____________________________ Адрес ________________________ ______________________________	Выдан ________________________ ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ N ____________________________ Адрес ________________________ ______________________________
9.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности	_____________________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа _____________________________________________________
10.	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования	Выдан ______________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ________________________________________ Бланк: серия _______________________________________ N _________________________________________________ Адрес _____________________________________________
11.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности
12.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13.	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Адрес электронной почты:
14.	Форма получения переоформленной лицензии на осуществление медицинской деятельности	** На бумажном носителе (лично) ** На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении ** В форме электронного документа
15.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии на осуществление медицинской деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины