Приложение 2. Заявление на выдачу гарантийных писем (направлений) для приобретения проездных документов к месту оказания ВМП, СМП, в том числе ЭКО, ВМП в рамках ОМС, в медицинское учреждение, расположенное за пределами Чукотского автономного округа

Приложение 2
к Порядку по обеспечению доступности
специализированной и высокотехнологичной
медицинской помощи населению

_________________________________________________________

(наименование направляющей организации)

_________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя направляющей организации)

_________________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего)

_________________________________________________________

(почтовый адрес с индексом, контактный телефон)

_________________________________________________________

(паспортные данные гражданина (пациента), сопровождающего)

Заявление

Прошу выдать мне как: гражданину (пациенту), сопровождающему:

(подчеркнуть нужное: гражданин (пациент) или сопровождающий)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. гражданина (пациента), сопровождающего)

Сопровождаю:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О. гражданина (пациента)

гарантийные письма (направления) для приобретения проездных документов к месту оказания ВМП, СМП, в том числе ЭКО, ВМП в рамках ОМС, в медицинское учреждение, расположенное за пределами Чукотского автономного округа по маршруту:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(указать маршрут, например: Анадырь - Москва - Анадырь)

С Порядком по обеспечению доступности специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи населению

Ознакомлен(а)		/		/
	(подпись)		(Ф.И.О.)

Обязуюсь:

В течение пяти календарных дней со дня возвращения к месту жительства или к месту пребывания произвести окончательный расчёт, и предоставить в бухгалтерию организации, направившей меня к месту оказания ВМП, СМП, в том числе ЭКО, ВМП в рамках ОМС, оформленные в соответствии с законодательством Российской Федерации документы, подтверждающие произведённые расходы.

Предъявить копию выписного эпикриза (консультации, обследования, дополнительного обследования) не позднее 15 календарных дней с момента получения.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(дата)		(подпись)		(Ф.И.О.)