Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента социальной
политики Чукотского автономного округа
от 02.05.2017 г. N 798

"Приложение 1
к Административному регламенту Департамента
социальной политики Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Оплата стоимости проезда к месту отдыха и обратно
ребенка (детей), переданного под опеку (попечительство)
в приемную или патронатную семью, детей (в том числе
усыновленных) опекунов (попечителей), приемных
родителей из числа пенсионеров, не работающих
по трудовым договорам и служебным контрактам"

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

_____________________________________________

_____________________________________________

(Ф.И.О. опекуна (попечителя), приемного родителя)

_____________________________________________

(адрес)

Заявление

Прошу оплатить стоимость проезда к месту проведения отдыха и обратно подопечному (приемному, кровному) ребенку ____________________ г.р. по маршруту: ___________________________________ с _______________________ (дата отъезда в отпуск) по ________________________ (дата прибытия из отпуска).

С Положением о порядке оплаты стоимости проезда к месту отдыха и обратно ребенка (детей), переданного под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, детей (в том числе усыновленных) опекунов (попечителей), приемных родителей из числа пенсионеров, не работающих по трудовым договорам и служебным контрактам, ознакомлен.

Обязуюсь сдать авансовый отчет и оригиналы документов, подтверждающих фактически произведенные расходы, в территориальный орган опеки и попечительства в течение трёх дней после возвращения из отпуска к месту жительства.

Причитающиеся мне денежные средства прошу перечислить на счет N ____________________ в ___________________________ (через почтовое отделение _______________).

(Дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

право на оплату стоимости проезда (период)
Согласовано
(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

в
			(подпись)		(ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество)

________________ ____________ N _____________ выдан ____________________________

____________________________________________________________________ ___________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу:_____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ______________________________________________________, моих персональных данных и персональных данных моего (ей) подопечного (приёмного ребёнка) ________________________________________________________ (Ф.И.О. опекаемого (приёмного, кровного ребёнка) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели оплаты стоимости проезда к месту отдыха и обратно ребенка (детей), переданного под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, детей (в том числе усыновленных) опекунов (попечителей), приемных родителей из числа пенсионеров, не работающих по трудовым договорам и служебным контрактам.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление