Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу Департамента социальной
политики Чукотского автономного округа
от 02.05.2017 г. N 798
"Приложение 2
к Административному регламенту Департамента
социальной политики Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Оплата стоимости проезда к месту отдыха и обратно
ребенка (детей), переданного под опеку (попечительство)
в приемную или патронатную семью, детей (в том числе
усыновленных) опекунов (попечителей), приемных
родителей из числа пенсионеров, не работающих
по трудовым договорам и служебным контрактам"
Начальнику Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
_____________________________________________
_____________________________________________
(Ф.И.О. опекуна (попечителя), приемного родителя)
_____________________________________________
(адрес)
Заявление
Прошу произвести окончательный расчёт стоимости проезда к месту отдыха и обратно ребенка _____________________________________________ г.р. по маршруту: ______________________________________________ (наименование маршрута)
С Положением о порядке оплаты стоимости проезда к месту отдыха и обратно ребенка (детей), переданного под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, детей (в том числе усыновленных) опекунов (попечителей), приемных родителей из числа пенсионеров, не работающих по трудовым договорам и служебным контрактам, ознакомлен.
Причитающиеся мне денежные средства прошу перечислить на счет N ____________________ в ___________________________ (через почтовое отделение _______________).
|
|
|
(Дата) |
|
(подпись) |
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________
Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.
|
|
|
|
|
(дата) |
|
(подпись заявителя) |
|
(подпись представителя заявителя) |
право на оплату стоимости проезда (период) | |
Согласовано |
|
|
|
(дата) |
|
Начальник отдела социальной поддержки населения
в |
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(ИОФ) |
Согласие
на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________________________ ___
(фамилия, имя, отчество)
________________ ____________ N _____________ выдан ____________________________
____________________________________________________________________ ___________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)
проживающий(ая) по адресу:_____________________________________________________
____________________________________________________________________ ___________,
настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _________________________________________________________________, моих персональных данных и персональных данных моего ребёнка ______________________________________________________________________ (Ф.И.О. ребёнка) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Согласие дается мной для цели оплаты стоимости проезда к месту отдыха и обратно ребенка (детей), переданного под опеку (попечительство) в приемную или патронатную семью, детей (в том числе усыновленных) опекунов (попечителей), приемных родителей из числа пенсионеров, не работающих по трудовым договорам и служебным контрактам.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных моего опекаемого (приёмного, кровного ребёнка
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
Содержание Приказ Департамента социальной политики Чукотского автономного округа от 2 мая 2017 г. N 798 "О внесении изменений в... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.