Приложение 2. Согласие родителя на изменение фамилии и (или) имени ребёнка, не достигшего возраста 14 лет

Приложение 2
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения на
изменение фамилии и (или) имени
ребёнка, не достигшего возраста 14 лет"

В Отдел социальной поддержки населения

в _____________________________________________

Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

от _____________________________________________

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего (ей) по адресу: ____________________

_____________________________________________

_____________________________________________

документ, удостоверяющий личность

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Контактный телефон: ____________________________

Согласие родителя

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(фамилия, имя, отчество)

не возражаю против изменения фамилии и (или) имени моего ребёнка на фамилию (имя)

____________________________________________________________________ ____________.

(дата)		(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)