Приложение 1. Заявление о разрешении на изменение фамилии и (или) имени ребёнка, не достигшего возраста 14 лет

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешения на
изменение фамилии и (или) имени
ребёнка, не достигшего возраста 14 лет"

В Отдел социальной поддержки населения

в _____________________________________________

Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

от _____________________________________________

______________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего(ей) по адресу: ____________________

_____________________________________________

_____________________________________________

документ, удостоверяющий личность

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Контактный телефон: ____________________________

Заявление

Я, _________________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу разрешить изменение фамилии и (или) имени моему несовершеннолетнему ребёнку

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество ребёнка, дата рождения)

на фамилию (имя) ____________________________________________ в связи с _____________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указать причины изменения фамилии (имени) несовершеннолетнего ребёнка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ____

2. _________________________________________________________________________ ____

3. _________________________________________________________________________ ____

4. _________________________________________________________________________ ____

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(Ф.И.О. полностью)

паспорт серия _______________ N ____________ выдан ________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

настоящим даю своё согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения в _______________________________________ районе,

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, ______________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

моих персональных данных и персональных данных моего (ей) ребёнка

____________________________________________________________________ ____________

(ФИО несовершеннолетнего)

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие даётся мною для цели выдачи разрешения на изменение фамилии и (или) имени ребёнка, не достигшего возраста 14 лет.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учётом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина (ки):

____________________________________________________________________ ____________

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________ _____

2. _________________________________________________________________________ _____

3. _________________________________________________________________________ _____

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _________________________________

Общее количество листов ____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста _______________________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)