Приложение 3. Заявление о включении в список получателей социальной выплаты на приобретение жилья по ипотечным жилищным кредитам

Приложение 3
к Порядку предоставления медицинским
и фармацевтическим работникам
государственных учреждений здравоохранения
(аптечных организаций) Чукотского автономного
округа социальной выплаты на приобретение
жилья по ипотечным жилищным кредитам

(Форма)

В _________________________________

(наименование организации)

Заявление

Прошу включить в состав Участников мероприятия "Предоставление медицинским и фармацевтическим работникам государственных учреждений здравоохранения (аптечных организаций) Чукотского автономного округа социальной выплаты на приобретение жилья по ипотечным жилищным кредитам" подпрограммы "Кадровое обеспечение системы здравоохранения" государственной программы "Развитие здравоохранения Чукотского автономного округа на 2016-2020 годы", утвержденной Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 30 марта 2016 года N 151, для предоставления социальной выплаты ______________________________________ (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________________________, выданный ______________________________________________ "____" _________________ 20_____ г., проживающий по адресу: _______________________________________________________ телефон: _____________________.

С условиями участия в мероприятии "Предоставление медицинским и фармацевтическим работникам государственных учреждений здравоохранения (аптечных организаций) Чукотского автономного округа социальной выплаты на приобретение жилья по ипотечным жилищным кредитам" подпрограммы "Кадровое обеспечение системы здравоохранения" государственной программы "Развитие здравоохранения Чукотского автономного округа на 2016 - 2020 годы", ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

Даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, г. Анадырь, ул. Беринга, 20, моих (моего представляемого) персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (своего представляемого).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих (моего представляемого) персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими (моего представляемого) персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим (моего представляемого) письменным заявлением.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) __________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) __________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) __________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

(Ф.И.О., подпись)		(дата)