Приложение 1. Заявление о постановке многодетной семьи на учёт

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа по
предоставлению государственной
услуги "Постановка многодетных
семей на учёт"

Начальнику Отдела социальной поддержки населения в

Управления социальной поддержки населения Департамента

социальной политики Чукотского автономного округа

от гражданина ______________________________________

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

___________________________________________________

___________________________________________________

Контактный телефон: ________________________________

Заявление

Я, __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу поставить мою семью на учёт в целях предоставления мер социальной поддержки многодетным семьям, установленных в Чукотском автономном округе

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________________

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

Дата рождения _______________________________________________________________

Адрес места жительства _______________________________________________________

Адрес места пребывания ______________________________________________________

Сведения о детях (по очерёдности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Реквизиты свидетельства о рождении	Место рождения	Адрес места жительства	Адрес места пребывания
1.
2.
3.
4.
5.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________________

(дата)
	(подпись заявителя)

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

Удостоверение многодетной семьи прошу:

выдать в Отделе социальной поддержки населения в ________________________ районе;

направить почтовым отправлением по адресу: _____________________________________

______________________________________________________________________________

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан _________________________________

_____________________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Отделе социальной поддержки населения в

______________________________________________________________________ районе,

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ ____________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие даётся мной для цели постановки на учёт и установления мер социальной поддержки многодетным семьям.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ______________________________________________

Общее количество листов: ______________________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: ___________________________________

Дата приёма заявления: "____" _________ 20__ г.

______________________________________________________________________________

подпись и фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего документы