Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата (копии) лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение 5
к Административному регламенту
Департамента промышленной и
сельскохозяйственной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
предпринимательской деятельности по
управлению многоквартирными домами
в Чукотском автономном округе

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о выдаче дубликата (копии) лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

В связи с _________________________________________ ранее предоставленной лицензии

(указать нужное: "утратой" или "порчей")

на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ ___________

Реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) лицензии(й) на осуществление деятельности по управлению многоквартирными домами

выданной

____________________________________________________________________ ___________

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

прошу предоставить дубликат (копию) указанной лицензии.

____________________________________________________________________ ___________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии

____________________________________________________________________ ___________

(номер телефона и адреса электронной почты лицензиата)

Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, лицензиата по электронной почте и телефону, указанным в настоящем заявлении, обо всех мероприятиях, связанных с предоставлением дубликата лицензии: ____________________________________________________________________

(указать: "да" или "нет")

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Дата заполнения: ____ _____________ 20____ г.

(наименование должности должностного лица лицензиата)		(подпись должностного лица лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)

М.П.