Приложение 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (в связи с реорганизацией юридического лица в форме разделения или выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц)

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента промышленной и
сельскохозяйственной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
предпринимательской деятельности по
управлению многоквартирными домами
в Чукотском автономном округе

____________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Заявление
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (в связи с реорганизацией юридического лица в форме разделения или выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц)

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ ___________

(указываются серия, номер и дата выдачи лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)*(1)

выданную ______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с:

Обстоятельства, вызвавшие необходимость переоформления лицензии	Отметить нужное знаком "V"
Реорганизация юридического лица в форме преобразования
Реорганизация юридических лиц в форме слияния

1. Сведения о лицензиате*(2)

____________________________________________________________________ ________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРИП

ИНН

____________________________________________________________________ ________

(номер телефона и адреса электронной почты лицензиата)

2. Новые сведения о лицензиате, его правопреемнике*(3)

____________________________________________________________________ ________

(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)

____________________________________________________________________ ________

(сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеются))

____________________________________________________________________ ________

(адрес места нахождения юридического лица)

____________________________________________________________________ ________

(адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____________________________________________________________________ ________

(номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица)

ОГРН/ОГРИП

ИНН

____________________________________________________________________ ________

(наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ)

____________________________________________________________________ ________

(наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) документа о постановке на учет в налоговом органе,)

3. Изменение наименования юридического лица или места его нахождения, изменение места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность (заполняется в случае наступления указанных обстоятельств):

____________________________________________________________________ ________

Новые сведения о наименовании юридического лица или его месте нахождении, месте жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчестве индивидуального предпринимателя, реквизитах документа, удостоверяющего его личность

____________________________________________________________________ ________

Наименование и реквизиты (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений о юридическом лице в ЕГРЮЛ/об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП

4. Иные сведения:

____________________________________________________________________ ________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

____________________________________________________________________ ________

Сведения о форме получения лицензии: на бумажном носителе (лично либо заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении), в форме электронного документа

Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку, передачу и использование моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Даю свое согласие на уведомление, в случае необходимости, лицензиата по электронной почте и телефону, указанным в настоящем заявлении, обо всех мероприятиях, связанных с переоформлением лицензии: _________________________________________________________________________ ___

(указать: "да" или "нет")

К заявлению прилагаются:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Дата заполнения: ____ _____________ 20____ г.

(наименование должности должностного лица лицензиата)		(подпись должностного лица лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата)

М.П.

*(1) В случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами всех реорганизуемых юридических лиц.

*(2) Указываются сведения о лицензиате в соответствии с лицензией.

*(3) Заполняется в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования.