Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 29 ноября 2017 года N 408

"Приложение 2
к Порядку взаимодействия органов
государственной власти Чукотского автономного округа
и органов местного самоуправления муниципальных
образований Чукотского автономного округа при
организации работы по предоставлению детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения родителей, а также
лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, благоустроенных жилых помещений
специализированного жилищного фонда по договорам найма
специализированных жилых помещений на
территории Чукотского автономного округа

В Департамент социальной политики

Чукотского автономного округа

от ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя, должность, наименование

организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

проживающего(ей) (находящегося) по адресу:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

СНИЛС ___________________________________________________________

Контактный телефон: ________________________________________________

Заявление

Прошу включить меня (моего подопечного)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус ребенка)

в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений в Чукотском автономном округе.

(дата)		(подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.__________________________________________________________________ __________

2. _________________________________________________________________________ ___

3. _________________________________________________________________________ ___

4. _________________________________________________________________________ ___

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

(дата)		(подпись заявителя)		(подпись представителя заявителя)

Согласовано

____________________

(дата)

Начальник отдела социальной поддержки населения

	в
				(подпись)		(ИОФ)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия _____________ N ________ выдан _____________________________________

____________________________________________________________________ ____________,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _________________________________________________________________________ _______, моих персональных данных и персональных данных моего(ей) (опекаемого (ой), приёмного ребёнка) ______________________________________________ (ФИО несовершеннолетнего) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мною для цели включения в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда по договорам найма специализированных жилых помещений в Чукотском автономном округе.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ______________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ________________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ___________________________________

Общее количество листов ____________________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ______________________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)".