Приложение 1. Заявление о включении в список многодетных семей

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление социальной выплаты
на уплату первоначального взноса при
получении ипотечного кредита на приобретение
жилого помещения на территории
Чукотского автономного округа
многодетными семьями с последующим
ежемесячным частичным возмещением
процентов по ипотечным жилищным кредитам"

Начальнику Департамента социальной

политики Чукотского автономного округа

от__________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающей (го) по адресу:

____________________________________

____________________________________

контактный телефон:

____________________________________

Заявление

Я,__________________________________________________________________ ______,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

прошу включить мою семью в список многодетных семей - получателей социальной выплаты на уплату первоначального взноса при получении ипотечного кредита на приобретение жилого помещения на территории Чукотского автономного округа многодетными семьями с последующим ежемесячным частичным возмещением процентов по ипотечным жилищным кредитам

Паспорт заявителя: серия ________________ N __________________________________

____________________________________________________________________ _______

(кем и когда выдан)

Дата рождения, место рождения _______________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______ (указать общую площадь жилого помещения (кол-во комнат) и основание проживания в жилом помещении: по договору социального найма, служебное и т.д.)

Срок фактического проживания на территории муниципального образования Чукотского автономного округа (с учетом проживания в других муниципальных образованиях округа)

____________________________________________________________________ _______

Место работы: ______________________________________________________________

(наименование юридического лица/адрес)

Должность и стаж работы на указанном месте работы ____________________________

____________________________________________________________________ _______

Семейное положение: _______________________________________________________

Сведения о супруге:

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

Место работы: ______________________________________________________________

(наименование юридического лица/адрес)

Должность и стаж работы на указанном месте работы ____________________________

____________________________________________________________________ _______

Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления) и с указанием сведений об инвалидности (при наличии)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Реквизиты свидетельства о рождении
1.
2.
3.
4.
5.

Сведения о представителе заявителя

____________________________________________________________________ _ (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

____________________________________________________________________ _ (наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

____________________________________________________________________ _ (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Даю согласие направить средства материнского (семейного) капитала из федерального бюджета, регионального материнского (семейного) капитала из окружного бюджета (нужное подчеркнуть) в счёт уплаты первоначального взноса при получении ипотечного кредита

______________________________.

(да/нет)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден

___________________________________ (подпись заявителя)

____________________________________(подпись представителя заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N ___________ выдан _____________________________

____________________________________________________________________ ______,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, г. Анадырь, ул. Беринга, 20, моих (моего представляемого) персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (своего представляемого).

Согласие дается мною для включения в список многодетных семей - получателей социальной выплаты на уплату первоначального взноса при получении ипотечного кредита на приобретение жилого помещения на территории Чукотского автономного округа многодетными семьями с последующим ежемесячным частичным возмещением процентов по ипотечным жилищным кредитам.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих (моего представляемого) персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими (моего представляемого) персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим (моего представляемого) письменным заявлением.

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

___________________ (линия отреза) ________________________

Расписка

От ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________ _______

Регистрационный номер заявления: ___________________________________________

Общее количество листов: ___________________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: _______________________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г.

Ф.И.О., подпись должностного лица __________________________________________