Приложение 1

Приложение 1
к Приказу
Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
от 1 октября 2018 года N 1834

Приложение 2
к Административному регламенту Департамента
социальной политики Чукотского автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление гражданам субсидий на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

В _____________________________________________

филиал ГБУ "ЧОКЦСОН"

от гражданина (ки) ______________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________________________

_______________________________________________

(домашний телефон)

_______________________________________________

(рабочий телефон)

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан	Наличие мер социальной поддержки, компенсаций
		Заявитель

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу:

____________________________________________________________________ _____________

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

____________________________________________________________________ _____________

(указать организацию, через которую будет осуществляться перечисление субсидии гражданину)

2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица, представителе по доверенности:

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ______________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица

Серия	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

Наименование документа подтверждающего полномочия представителя по доверенности

Номер	Дата выдачи	Кем выдан

3. Мною предоставлены документы и копии документов в количестве - ______ шт., в том числе:

о принадлежности к членам семьи - __________ шт.;

об основании пользования жилым помещением - ___________ шт.;

о доходах членов семьи - ___________ шт.;

о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - ___________ шт.;

о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - __________ шт.;

о регистрации по месту жительства - __________ шт.;

о гражданстве - ___________ шт.

4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления).

В течение одного месяца после изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) обязуюсь представить подтверждающие документы в _______________________________________________________ филиал.

Я предупрежден, что предоставление субсидий мне и членам моей семьи может быть приостановлено при условии:

а) неуплаты мною текущих платежей за жилое помещение и (или) коммунальные услуги в течение 2 месяцев;

б) невыполнения мною условий соглашения по погашению задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг;

в) несвоевременного предоставления уполномоченному органу документов, подтверждающих изменение обстоятельств в семье.

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________ серия _________ N ________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _________________________________________________________________________ ____,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: __________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку в ____________________________________________

(наименование филиала ГБУ "Чукотский

____________________________________________________________________ _______________,

окружной комплексный Центр социального обслуживания населения")

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, ____________________________________

____________________________________________________________ моих персональных данных

и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты _____________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(наименование выплаты)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных (фамилии, имени, отчества, адреса места проживания и (или) места пребывания, состава семьи, паспортных данных, ежемесячно начисленных платежей за жилое помещение и коммунальные услуги, сведений о задолженности по оплате жилищно-коммунальных услуг, сведений о регистрации и снятии с регистрационного учета по месту жительства и месту пребывания, фактам выдачи и замены паспорта гражданина Российской Федерации, начислений субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг), которые необходимы для достижения указанной цели, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, а также осуществление иных действий с моими персональными данными при взаимодействии с организациями, оказывающими коммунальные услуги, содержание и ремонт жилищного фонда, кредитными организациями и организациями почтовой связи УФПС Чукотского автономного округа - филиал ФГУП "Почта России" с использованием и без использования средств автоматизации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие)

С требованиями, установленными Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 года N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять.

/ __________________________ / (подпись заявителя)

/ _____________________________ / (Ф.И.О.)

" ___ " ____________ 20 ___ года

Заявление и документы в количестве ____________ листов приняты.

В соответствии с пунктом 12 Правил предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 года N 761, заявитель освобожден от предоставления всех или части документов.

/ __________________________ / (подпись заявителя)

/ _____________________________ / (Ф.И.О.)

" ___ " ____________ 20 ___ года

____________________________________________________________________ ________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _________________________________________________________________________ ________

____________________________________________________________________ ________________

Регистрационные номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста