Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 19 октября 2018 года N 328

Приложение 5
к порядку по обеспечению доступности
специализированной и высокотехнологичной
медицинской помощи населению

Реестр
документов, подтверждающих расходы по оплате стоимости проезда к месту лечения и обратно:

Ф.И.О. пациента (сопровождающего)

____________________________________________________

N п/п	Наименование документа с указанием маршрута следования*	Дата осуществления поездки	Серия, номер проездного документа	Итого листов приложений
Итого:

* - Электронные билеты, посадочные талоны, в том числе документы (билеты), подтверждающие расходы по оплате стоимости проезда автомобильным транспортом общего пользования (кроме такси) к (от) железнодорожной станции, пристани, аэропорту (-а), автовокзалу (-а), квитанции по оплате услуг по оформлению и продаже проездных документов и т.д.

Пациент (сопровождающий)

Сдал _________________________________________ (подпись)

______________________________________ (расшифровка подписи)

" ____ " ___________________ 201 __ г.

Сотрудник учреждения здравоохранения:

Принял _______________________________ (должность)

____________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

" ____ " ___________________ 201 __ г.

Специалист Управления здравоохранения Департамента социальной политики Чукотского автономного округа:

Принял _______________________________ (должность)

____________________ (подпись)

_________________________ (расшифровка подписи)

" ____ " ___________________ 201 __ г.