Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 25 октября 2018 года N 336

Приложение 1
к Порядку предоставления социальной выплаты
на уплату первоначального взноса
при получении жилищного кредита на
приобретение жилого помещения или строительство
индивидуального жилого дома на территории
Чукотского автономного округа многодетными
семьями с последующим ежемесячным частичным
возмещением процентов по жилищным кредитам

Начальнику Департамента социальной политики
Чукотского автономного округа
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающей (го) по адресу:
______________________________________
______________________________________
контактный телефон: _____________________

Заявление

Я, ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя) прошу включить мою семью в список многодетных семей - получателей социальной выплаты на уплату первоначального взноса при получении жилищного кредита на _____________________________ (приобретение жилого помещения / строительство индивидуального жилого дома) на территории Чукотского автономного округа многодетными семьями с последующим ежемесячным частичным возмещением процентов по жилищным кредитам

Паспорт заявителя: серия __________________ N _______________________

__________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

Дата рождения, место рождения _______________________________________

Адрес места жительства _______________________________________________

___________________________________________________________________

(указать общую площадь жилого помещения (кол-во комнат) и основание проживания в жилом помещении: по договору социального найма, служебное и т.д.)

Срок фактического проживания на территории муниципального образования Чукотского автономного округа (с учетом проживания в других муниципальных образованиях округа)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Место работы: ______________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование юридического лица/адрес)

Должность и стаж работы на указанном месте работы

___________________________________________________________________

Семейное положение: ________________________________________________

Сведения о супруге: _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Место работы: ______________________________________________________

(наименование юридического лица/адрес)

___________________________________________________________________

Должность и стаж работы на указанном месте работы

___________________________________________________________________

Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления) и с указанием сведений об инвалидности (при наличии)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год рождения	Реквизиты свидетельства о рождении
1.
2.
3.
4.
5.

Сведения о представителе заявителя

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

_________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

___________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Даю согласие направить средства материнского (семейного) капитала из федерального бюджета, регионального материнского (семейного) капитала из окружного бюджета (нужное подчеркнуть) в счет уплаты первоначального взноса при получении жилищного кредита __________________ (да/нет)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден

________________________(подпись заявителя)

________________________ (подпись представителя заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N ___________ выдан ______________________

___________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, г. Анадырь, ул. Беринга, 20, моих (моего представляемого) персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах (своего представляемого).

Согласие дается мною для включения в список многодетных семей - получателей социальной выплаты на уплату первоначального взноса при получении жилищного кредита на ______________________________________ (приобретение жилого помещения / строительство индивидуального жилого) дома на территории Чукотского автономного округа многодетными семьями с последующим ежемесячным частичным возмещением процентов по жилищным кредитам.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих (моего представляемого) персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими (моего представляемого) персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим (моего представляемого) письменным заявлением.

___________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

------------------------- (линия отреза) ---------------------------

Расписка

От _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: ____________________________________

Общее количество листов: ____________________________________________

Номер контактного телефона должностного лица: ________________________

Дата приема заявления: "___" _________________ 20__ г.

Ф.И.О., подпись должностного лица ____________________________________