Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования на территории Чукотского автономного округа

Приложение 1
к Порядку проведения конкурсного отбора
проектов инициативного бюджетирования
на территории Чукотского автономного округа

Форма

Заявка
на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования на территории Чукотского автономного округа

____________________________________________________________

(наименование муниципального образования

1. Наименование проекта инициативного бюджетирования (далее - проект)

____________________________________________________________________ ____________ ;

2. Общая стоимость проекта (руб.) __________________________________________________ ;

3. Место реализации проекта _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________ ;

(населенный пункт, юридический адрес объекта (при наличии))

4. Описание проекта:

4.1. Цель и задачи проекта: _______________________________________________________

____________________________________________________________________ __________ ;

4.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект: _______________________

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ __________ ;

(суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, текущее состояние объекта, год постройки объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, степень неотложности решения и т.д.)

4.3. Информация о собственнике объекта: __________________________________________

____________________________________________________________________ __________ ;

4.4. Ожидаемые результаты: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ __________ ;

(указывается, как повлияет реализация проекта на ситуацию в муниципальном образовании, какой будет получен социально-экономический эффект)

5. Смета расходов по форме, согласно приложению 1 к настоящей заявке или в унифицированной форме на электронном носителе.*

При предоставлении сметы расходов по утвержденной форме к настоящей заявке дополнительно прикладываются документы, подтверждающие заявленные расходы.

6. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе:

6.1. Освещение информации о проекте: публикация информации на сайте муниципального образования, объявления с приглашением к участию местных жителей (до собрания жителей) (к заявке необходимо приложить скриншот публикации / ссылки об информировании населения о проекте);

6.2. Проведение мероприятий, посвященных предварительному обсуждению проекта (по выбору инициативной группы):

		Анкетирование (на собрании, на сайте, в социальных сетях)
		Предварительное обсуждение на собрании жителей
		Подомовой обход
		Иное (указать)

(к заявке необходимо приложить протокол предварительных обсуждений с результатами анкетирования и (или) результатов подписных листов подомового обхода, ссылки на группу в соц. сетях и т.д.), подтверждающие фактическое проведение мероприятий, посвященных предварительному обсуждению проекта);

6.3. Планируемые источники софинансирования реализации проекта согласно приложению 2 к настоящей заявке (проекту) (необходимо приложить копии гарантийных писем, подтверждающих заявленные суммы поступления средств из указанных источников, заверенные главой муниципального образования).

7. "Долговечность" результатов проекта: ________________________________________ (лет).

8. Участие населения (трудовое участие, материалы и др.) в реализации проекта:

Предусматривается

Сведения об инициативной группе: ___________________________________________________

Представитель (-ли) (Ф.И.О. полностью)

контактный телефон: ________________________________________________________________

е-mail _________________________________________________________________________ ____

Глава администрации муниципального образования

____________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О., печать)

Дата: _________________________________________________________________________ ____

Председатель муниципальной комиссии

___________________________________________________________________ (подпись, Ф.И.О.)

Дата: _________________________________________________________________________ ____

(Заявка (проект) заполняется ответственным лицом муниципального образования и направляется в Департамент)

* - Используется численность постоянного населения муниципального образования по состоянию на 1 января года, предшествующего году подачи заявки/проекта на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования, по данным Территориального органа Федеральной службы государственной статистики.