Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 26 ноября 2018 года N 378

Приложение 1
к Порядку предоставления региональной социальной
доплаты к пенсии пенсионерам, не осуществляющим
работу и (или) иную деятельность, проживающим
в Чукотском автономном округе

____________________________________________________________________ ________________

(наименование Отдела социальной поддержки населения)

Заявление
об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

1. Прошу установить мне региональную социальную доплату к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 26 ноября 2009 года N 341 "Об утверждении Порядка предоставления региональной социальной доплаты к пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную деятельность, проживающим в Чукотском автономном округе".

1.1. _________________________________________________________________________ ____

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _____________

(адрес места жительства)

____________________________________________________________________ _____________

(адрес места пребывания)

____________________________________________________________________ _____________

(контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________

(наименование)

Серия ______________________ Номер ________________ Дата выдачи __________________

Кем выдан __________________________________________ Код подразделения ___________

Дата рождения ___________________________________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования ________________

1.2. _________________________________________________________________________ ____

(Ф.И.О. законного или уполномоченного представителя) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ _____________

(адрес места жительства)

____________________________________________________________________ _____________

(адрес места пребывания)

____________________________________________________________________ _____________

(контактный телефон)

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________

(наименование)

Серия __________________ Номер ___________________ Дата выдачи ___________________

Кем выдан ______________________________________ Код подразделения _______________

Дата рождения _________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя ________________________________

(наименование)

Серия _____________ Номер _______________________ Дата выдачи ____________________

Кем выдан ____________________________________________ Срок действия _____________

2. Прошу доставлять установленную мне региональную социальную доплату к пенсии:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(номер счета и реквизиты кредитной организации, реквизиты организации федеральной почтовой связи)

3. В настоящее время я не работаю и являюсь получателем пенсии

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указать вид (виды) пенсии)

____________________________________________________________________ ______________

(наименование и местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

3.1. Дополнительные сведения:

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(указывается информация об отсутствии подтверждающих документов о трудоустройстве)

4. Я, нижеподписавшийся ____________________________________________________________ подтверждаю, что вся представленная информация является достоверной и точной.

Я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать (в течение 10 дней) Отдел социальной поддержки населения о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.

Излишне выплаченные суммы вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения региональной социальной доплаты к пенсии или на исчисление ее размера, обязуюсь вернуть.

____________________________________________________________________ ______________

(подпись)

5. К заявлению прилагаю:

Перечень документов
1.		шт.
2.		шт.
3.		шт.
4.		шт.

6. Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ______ ,

(фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________

(наименование)

Серия _____________ Номер ________________________ Дата выдачи _____________________

Кем выдан _________________________________________ Код подразделения ______________

проживающий (ая) по адресу: ________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку в __________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование отдела социальной поддержки населения)

расположенном по адресу: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для цели назначения и выплаты

____________________________________________________________________ ______________

(наименование выплаты)

и распространяется на следующую информацию:

____________________________________________________________________ ______________

(перечень персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

Дата	Подпись заявителя (представителя), расшифровка подписи

----------------------------------------------------(линия отреза)------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

____________________________________________________________________ ________________

Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Принял
		Подпись специалиста	Расшифровка подписи