Приложение 2

Приложение 2
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 26 ноября 2018 года N 378

Приложение 2 к
Порядку предоставления региональной социальной
доплаты к пенсии пенсионерам, не осуществляющим
работу и (или) иную деятельность, проживающим
в Чукотском автономном округе

____________________________________________________________________ ________________

(наименование Отдела социальной поддержки населения)

от ________________ N __________________

Сведения
об изменениях в учетных данных получателей региональной социальной доплаты к пенсии за ______________ (месяц, год)

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество пенсионера	Вид пенсии, установленной в соответствии с законодательством Российской Федерации	Дата рождения (число, месяц, год), место рождения	Адрес места жительства (пребывания) (индекс, наименование населенного пункта, улица, N дома, N квартиры)	Наименование, реквизиты документа, удостоверяющего личность, гражданство	Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования	Сведения о законном (уполномоченном) представителе (Ф.И.О; реквизиты документа, удостоверяющего личность; реквизиты документа, подтверждающего полномочия; дата рождения, почтовый адрес места жительства (пребывания); номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования	Дата подачи заявления	Сведения о том, что заявитель не осуществляет трудовую или иную деятельность (N, дата приказа о прекращении труд. деятельности; N, дата справки, подтверждающей обучение на очном отделении и т. д.)	Организация, через которую будет осуществляться доставка	Реквизиты для перечисления средств, в том числе Ф.И.О получателя	Дата назначения (прекращения, приостановления, возобновления) региональной социальной доплаты к пенсии	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Начальник Отдела

_____________________ (подпись)

_____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)