Приложение. Заявка на включение в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере социальной реабилитации и ресоциализации граждан, прошедших лечение от наркомании

Приложение
к Порядку предоставления и рассмотрения заявок
на включение в реестр организаций, предоставляющих
услуги по социальной реабилитации и ресоциализации
гражданам, прошедшим лечение от наркомании,
проживающим в Чукотском автономном округе

Заявка
на включение в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере социальной реабилитации и ресоциализации граждан, прошедших лечение от наркомании

Ознакомившись с условиями рассмотрения заявок организаций, осуществляющих деятельность в сфере социальной реабилитации и ресоциализации больных наркоманией,

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование организации)

____________________________________________________________________ ______________

(юридический адрес)

направляет документы для рассмотрения вопроса о включении в перечень организаций, осуществляющих деятельность в сфере социальной реабилитации и ресоциализации граждан, проживающих в Чукотском автономном округе, прошедших лечение от наркомании.

Организация подтверждает, что вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной, и не возражает против доступа к ней лиц, участвующих в рассмотрении документов.

Фамилия, имя, отчество руководителя (полностью):

____________________________________________________________________ ______________

подтверждаю, что __________________________________________________________________

(полное наименование организации)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства.

Анкета Организации прилагается.

(наименование должности руководителя организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

" _____ " ___________________ 20 ____ г. М. П.

Анкета Организации и сведения о проекте

Анкета Организации
1.	Полное наименование Организации
2	Сокращенное наименование Организации
3.	Организационно-правовая форма
4.	Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
5.	Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
6.	Основной государственный регистрационный номер
7.	Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
8.	Код (ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
9.	Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
10.	Код причины постановки на учет (КПП)
11.	Номер расчетного счета
12.	Наименование банка
13.	Банковский идентификационный код (БИК)
14.	Номер корреспондентского счета
15.	Юридический адрес и адрес места нахождения постоянно действующего органа Организации
16.	Почтовый адрес
17.	Телефон, факс и адрес электронной почты
18.	Наименование должности руководителя
19.	Фамилия, имя, отчество руководителя, срок нахождения в должности
20.	Телефон и адрес электронной почты руководителя
21.	Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера
22.	Телефон и адрес электронной почты главного бухгалтера
23.	Численность работников Организации, человек
24.	Численность граждан, привлекаемых по гражданско-правовым договорам
25.	Численность привлекаемых добровольцев, человек
26.	Квалифицированный кадровый потенциал для проведения мероприятий
27.	Основные виды деятельности организации
28.	Опыт деятельности по проведению мероприятий по социальной реабилитации и ресоциализации граждан (с указанием количества лет работы)
29.	Имеющиеся материально-технические, информационные и иные ресурсы организации (краткое описание)

Примечание: все графы обязательны для заполнения.

С условиями отбора и требованиями, установленными к заявителям, ознакомлен и согласен.

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки, подтверждаю.

Вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является подлинной.

Руководитель организации

/

(наименование организации)		(подпись)		(расшифровка подписи)

Дата __________________________________________