Приложение. Заявление о предоставлении услуг по социальной реабилитации и ресоциализации

Приложение
к Порядку предоставления услуг по социальной реабилитации
и ресоциализации гражданам, прошедшим лечение от
наркомании, проживающим в Чукотском автономном округе

Заявление
о предоставлении услуг по социальной реабилитации и ресоциализации

__________________________________________________
(наименование отдела социальной поддержки населения)
от ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающей (го) по адресу: ________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
(почтовый индекс, район, населенный пункт, улица,
номер дома и квартиры, телефон)

Прошу признать меня нуждающейся (имся) в услугах по социальной реабилитации и ресоциализации и направить с ___________ по __________ в организацию, предоставляющую услуги по социальной реабилитации и ресоциализации.

К заявлению прилагаю:

1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя и подтверждающего регистрацию гражданина по месту жительства на территории Чукотского автономного округа;

2) медицинскую справку с заключением врачебной комиссии государственной медицинской организации о завершении лечения от наркомании, с рекомендацией о дальнейшей социальной реабилитации и ресоциализации;

3) справку о прохождении медицинского освидетельствования на факт потребления наркотических средств и психотропных веществ путем проведения химико-токсикологического исследования;

4) копию документа, удостоверяющего личность представителя, и документ, подтверждающий его полномочия (в случае подачи заявления через представителя).

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

(дата)		(подпись заявителя)		расшифровка подписи

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________________ , настоящим даю свое согласие на обработку моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах. Согласие дается мною с целью получения услуг по социальной реабилитации и ресоциализации.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия, имя, отчество и подпись лица, давшего согласие)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным заявителем документам.

(дата)		(подпись специалиста учреждения)		(расшифровка подписи)

Расписка

От _________________________________________________________________________ _____

(Фамилия, Имя, Отчество)

принято заявление и следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ ______

2. _________________________________________________________________________ ______

3. _________________________________________________________________________ ______

Регистрационный номер заявления __________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста отдела социальной поддержки населения

____________________________________________________________________ _____________

Дата приема заявления " ____ " ________________ 20 __ г.

____________________________________ (подпись специалиста)

___________________________________________________ (Ф.И.О. специалиста)