Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплате, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей

Приложение
к Положению о ежемесячной
денежной выплате, назначаемой
при рождении третьего ребенка
или последующих детей

Директору _____________________________________

филиала Государственного бюджетного учреждения

"Чукотский окружной комплексный Центр социального

обслуживания населения"

от гражданина __________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

_______________________________________________

_______________________________________________

Контактный телефон: _____________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплате, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) 1: _________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

СНИЛС _________________________________________________________________________ __

Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

да, _________________________________________________________________________ _

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство

о заключении брака) 1

нет

В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я имел (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации / муниципальном образовании Чукотского автономного округа (нужное отметить):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

____________________________________________________________________ ________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Чукотского автономного округа) 1

нет

Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

заявляю, что нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Прошу перечислять мне ежемесячную денежную выплату, назначаемую при рождении третьего ребенка или последующих детей (нужное отметить):

на счет в кредитной организации __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации

через организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического места жительства

Уведомление о принятом решении прошу направить на почтовый адрес

____________________________________________________________________ ______________

(указать адрес)

Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем, заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании и ведения совместного хозяйства. Сведения о родителе (усыновителе) ребенка, состоящем в браке с заявителем, указываются независимо от раздельного или совместного проживания.

Фамилия, имя, отчество, дата рождения родителя (усыновителя), не являющегося заявителем (без сокращений) _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, в период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления имел регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации / муниципальном образовании Чукотского автономного округа (нужное отметить):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

____________________________________________________________________ ________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Чукотского автономного округа) 1

нет

Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

заявляю, что родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, нигде не работал и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Сведения о детях (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство: несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) 1

Сведения о совершеннолетних детях, не входящих в состав семьи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка 1

Сведения о доходах семьи (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности, предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных документально)

Заявляю, что за 12 последних месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить):

не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т. п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;

получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Наименование и местонахождение организации
пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
выплаты безработным
меры социальной поддержки

получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода 1
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) _____________________

Заявляю, что я и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода, кроме дохода, указанного в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.

Я обязуюсь извещать органы социальной защиты населения об изменениях сведений о составе семьи, доходах семьи и принадлежащем мне и членам моей семьи имуществе на праве собственности, иных сведений, являвшихся основанием для установления и осуществления ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей, в течение 15 рабочих дней со дня изменения указанных сведений.

Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством за представление неполных и недостоверных сведений, влияющих на право получения ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей. Мне известно о том, что любое представление неполных и недостоверных сведений является поводом для возмещения (взыскания) заявленной выплаты.

Дата ____________________________ Подпись ___________________________

-------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты " ___ " _________ 20 __ года

и зарегистрированы под N __________________________________________________________ .

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: ___________________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия _____________ N ____________ выдан _____________________________

____________________________________________________________________ __________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________,

настоящим даю свое согласие на обработку в ______________________________________

____________________________________________________________________ __________ ,

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ _____________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие дается мной для назначения и получения ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

____________________________________________________________________ _____________

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие)

-------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _________________________

Общее количество листов _________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ___________________________________

Дата приема заявления " ____ " ____________________ 20 ___ г.

____________________________________________ подпись специалиста

____________________________________________ Ф.И.О. специалиста

1 - сведения заполняются в случае непредоставления соответствующих документов.