Приложение. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплате, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей

Приложение
к Положению о ежемесячной
денежной выплате, назначаемой
при рождении третьего ребенка
или последующих детей

Директору _____________________________________

филиала Государственного бюджетного учреждения

"Чукотский окружной комплексный Центр социального

обслуживания населения"

от гражданина __________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу:

_______________________________________________

_______________________________________________

Контактный телефон: _____________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплате, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) 1: _________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

СНИЛС _________________________________________________________________________ __

Смена фамилии (имени, отчества) (нужное отметить):

да, _________________________________________________________________________ _

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство

о заключении брака) 1

нет

В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я имел (-а) регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации / муниципальном образовании Чукотского автономного округа (нужное отметить):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

____________________________________________________________________ ________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Чукотского автономного округа) 1

нет

Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

заявляю, что нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Прошу перечислять мне ежемесячную денежную выплату, назначаемую при рождении третьего ребенка или последующих детей (нужное отметить):

на счет в кредитной организации __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

через организацию федеральной почтовой связи по адресу регистрации

через организацию федеральной почтовой связи по адресу фактического места жительства

Уведомление о принятом решении прошу направить на почтовый адрес

____________________________________________________________________ ______________

(указать адрес)

Сведения о родителе (усыновителе), не являющемся заявителем, заполняются при наличии записи о родителе (усыновителе) в свидетельстве о рождении ребенка (документе об усыновлении) и совместном проживании и ведения совместного хозяйства. Сведения о родителе (усыновителе) ребенка, состоящем в браке с заявителем, указываются независимо от раздельного или совместного проживания.

Фамилия, имя, отчество, дата рождения родителя (усыновителя), не являющегося заявителем (без сокращений) _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, в период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления имел регистрацию по месту жительства (пребывания) в другом субъекте Российской Федерации / муниципальном образовании Чукотского автономного округа (нужное отметить):

да. Регистрацию по месту жительства (пребывания) имел (-а) в

____________________________________________________________________ ________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования Чукотского автономного округа) 1

нет

Заполняется в случае отсутствия трудовой книжки (отметить):

заявляю, что родитель (усыновитель), не являющийся заявителем, нигде не работал и не работает по трудовому договору, не осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию.

Сведения о детях (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство: несовершеннолетние дети; совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка	Наименование образовательной организации (заполняется в отношении ребенка, достигшего возраста 16 лет) 1

Сведения о совершеннолетних детях, не входящих в состав семьи

Фамилия, имя, отчество (без сокращений)	Дата рождения	Наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка 1

Сведения о доходах семьи (за исключением доходов, полученных по месту трудовой деятельности, предпринимательской деятельности, обучения в образовательных организациях, полученных в виде алиментов, иных доходов, подтвержденных документально)

Заявляю, что за 12 последних месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, я и члены моей семьи (нужное отметить):

не получали доходы в виде социальных выплат (пенсий, выплат безработным, мер социальной поддержки и т. п.), от имущества, принадлежащего на праве собственности, другие доходы, не подтвержденные документально;

получали доходы в виде социальных выплат (нужное отметить):

Наименование вида дохода	Наименование и местонахождение организации
пенсия, иные выплаты, получаемые в органах, осуществляющих пенсионное обеспечение
выплаты безработным
меры социальной поддержки

получали другие доходы (нужное отметить):

Наименование вида дохода		Сумма полученного дохода в месяц заявленного периода 1
		1 месяц	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
	от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи
	проценты по банковским вкладам
	иные полученные доходы (указать) _____________________

Заявляю, что я и члены моей семьи не имеем дополнительного дохода, кроме дохода, указанного в настоящем заявлении и (или) в прилагаемых к настоящему заявлению документах о доходах.

Я обязуюсь извещать органы социальной защиты населения об изменениях сведений о составе семьи, доходах семьи и принадлежащем мне и членам моей семьи имуществе на праве собственности, иных сведений, являвшихся основанием для установления и осуществления ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей, в течение 15 рабочих дней со дня изменения указанных сведений.

Я принимаю и несу ответственность в соответствии с законодательством за представление неполных и недостоверных сведений, влияющих на право получения ежемесячной денежной выплаты, назначаемой при рождении третьего ребенка или последующих детей. Мне известно о том, что любое представление неполных и недостоверных сведений является по