Приложение 1

Приложение 1
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 27 марта 2019 года N 164

"Приложение 1
к Положению о порядке предоставления молодым
семьям, проживающим в Чукотском автономном округе
и нуждающимся в жилых помещениях, социальных
выплат на приобретение (строительство) жилья и
дополнительной социальной выплаты при
рождении (усыновлении) ребенка и их использования

____________________________________________________________________

(орган местного самоуправления)

Заявление

Прошу включить в состав участников Подпрограммы "Содействие в обеспечении жильем молодых семей" Государственной программы "Развитие образования, культуры, спорта, туризма и молодежной политики Чукотского автономного округа", утвержденной Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 29 декабря 2015 года N 658, молодую семью в составе:

супруг _______________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ___________, выданный _______________________________

____________________________________________________ "___" __________________ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________;

супруга ______________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________ N ___________, выданный ________________________________

___________________________________________________ "___" ___________________ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ___________;

дети:

__________________________________________________________________ ____________,

(Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет) серия _______________

(ненужное вычеркнуть)

N ________________, выданный __________________________________________________

____________________________________________________ "___"_____________ _____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ __________;

____________________________________________________________________ __________,

С условиями участия в Подпрограмме "Содействие в обеспечении жильем молодых семей" Государственной программы "Развитие образования, культуры, спорта, туризма и молодежной политики Чукотского автономного округа", утвержденной Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 29 декабря 2015 года N 658, ознакомлен (ознакомлены) и обязуюсь (обязуемся) их выполнять, даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку

___________________________________________________________________ ___________,

(орган местного самоуправления)

Департаментом финансов, экономики и имущественных отношений Чукотского автономного округа, федеральными органами исполнительной власти моих персональных данных, а также персональных данных моих несовершеннолетних детей, содержащихся в настоящем заявлении и в прилагаемых к нему документах:

1)
	(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)
2)
	(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)
3)
	(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)
4)
	(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)		(подпись)		(дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________________ __;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________________ __;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________________ __;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________________ __.

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты "__"______ 20___ г.

(должность лица, принявшего заявление)		(подпись)		(расшифровка подписи)