Приложение N 8. Заявление

Приложение N 8
к Положению о резервном фонде
Правительства Республики Бурятия
по ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

Форма

Главе местной администрации

Заявление

Прошу выплатить мне, ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

единовременное пособие в связи с получением мною тяжкого (легкого или средней тяжести) вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации на территории ______________________________________________________

(субъект Российской Федерации, населенный пункт)

"____" _________ г.
		(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)