Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Положению о резервном фонде
Правительства Республики Бурятия
по ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

Форма

Главе местной администрации

Заявление

Прошу включить меня, _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества первой необходимости), так как дом (жилое помещение), в котором проживаю я и члены моей семьи, оказался (оказалось) и пострадал (пострадало) в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество (имущество первой необходимости).

Состав семьи:

1. Жена - ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын - ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец - ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать - ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: ______________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

"____" _________ г.
		(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)