Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6
к Положению о резервном фонде
Правительства Республики Бурятия
по ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

Форма

Главе местной администрации

Заявление

Прошу выплатить мне, ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате чрезвычайной ситуации на территории _________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

(субъект Российской Федерации, населенный пункт)

а также выплатить единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации.

Состав семьи:

1. Жена - ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

2. Сын - ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

3. Отец - ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

4. Мать -____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

5. Другие члены семьи: _______________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)

"____" _________ г.
		(дата)		(подпись)		(фамилия, инициалы)