Приложение. Заявка на участие в городском конкурсе

Приложение
к Положению о городском
конкурсе проектов в области
молодежной политики "350
добрых дел любимому городу"

Заявка на участие в городском конкурсе

1. Название проекта _______________________________________________________

2. Название организации - разработчика проекта ____________________________

3. Организации-партнеры:

Муниципальные или государственные учреждения ________________________

Другие организации ________________________________________________________

4. Задействованные СМИ ____________________________________________________

5. Информация об организации - разработчике проекта:

Свидетельство о регистрации организации - участника (номер, дата и кем выдано)

___________________________________________________________________

6. Цель и задачи проекта __________________________________________________

7. Краткое описание проекта (деятельность, осуществляемая в рамках проекта; не более 120 - 150 слов) _________________________________________

8. Продолжительность проекта, даты начала и окончания проекта _____________

9. План работы и смета реализации проекта:

N	Этапы реализации проекта	Цели и задачи мероприятия	Сроки	Затраты

10. Общая стоимость проекта, из них имеющиеся и привлеченные средства _____

11. Запрашиваемая сумма ___________________________________________________

12. Банковские реквизиты __________________________________________________

13. Юридический адрес _____________________________________________________

14. Фактический адрес _____________________________________________________

15. Телефон, факс, E-mail _________________________________________________

16. Ф.И.О. контактного лица _______________________________________________

17. Согласие на обработку персональных данных руководителя организации в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

Подпись руководителя организации _____________________

М.П.